1
Teste de Santé
2
Teste Nutritionnel
3
Teste de Motivation
4
Mes Résultats
5
Terminer mon Teste
Taille
votre taille en m ex: 1.75
Poids
votre poids en Kg
Périmètre
Quel est votre périmètre (circonférence) abdominal en cm ?
Vous êtes
Homme
Femme
Votre IMC:
[field4 / ( field3 * field3) ]
Points IMC
Comment évaluez-vous votre santé globale actuellement ?
Excellente
Moyenne
Mauvaise
Comment évaluez-vous votre santé par rapport à l’année passée ?
Meilleure
Identique
Moins bonne
Souffrez-vous des maladies suivantes ?
Hypertension artérielle
Diabète
Problèmes ostéo articulaires ou dorsaux handicapants
Apnées du sommeil (pauses respiratoires, ronflements, fatigue…)
Insuffisance cardio respiratoire (angor, asthme, troubles du rythme, …)
Aucune de ces maladies
Votre Score est :
[field26+0]
Points Maladies
Prenez-vous des médicaments pour l’une de ces maladies ?
Oui
Non
Etes-vous handicapé par votre poids dans votre vie quotidienne (enfants, ménage, loisirs, …)?
Oui
Non
Etes-vous handicapé par votre poids dans votre vie professionnelle ?
Oui
Non
Avez-vous déjà vu un médecin pour les maladies liées au surpoids ?
Oui
Non
Y-a-t ’il d’autres membres de votre famille en surpoids ?
Oui
Non
1 - Quelles quantités mangez-vous au repas ?
Volumes faibles ou modérés
Gros volumes
2 - Grignotez-vous ?
Jamais
Rarement
Souvent (tous les jours)
3 - Consommez-vous des pâtisseries comme dessert ?
Jamais
Rarement
Souvent
4 - Combien buvez-vous d’eau par jour ?
Moins de 1L /jour
De 1 à 1.5 L /jour
Plus de 1.5 L/jour
5 - Buvez-vous des boissons gazeuses (eau gazeuse, boissons sucrées, limonades, …) ?
Oui
Non
6 - Consommez-vous plus de 3 boissons alcoolisées par jour ?
Jamais
Exceptionnellement
Souvent
7 - Consommez-vous des légumes variés ? (ATTENTION, la pomme de terre n’est pas un légume mais un féculent !)
Oui
Non
8 - Consommez-vous des fast Food ?
Oui
Non
9 - Comment évaluez-vous votre activité physique ?
Bonne
Insuffisante
10 - Prenez-vous vos repas devant des écrans (téléphone, tablettes, télévision, …)
Jamais
Parfois ou Souvent
11 - Fumez-vous du tabac ?
Oui
Non
12 - Préparez-vous vous même vos repas ?
Oui
Non
13 - Consommez-vous des produits de la mer ? (Poisson, crustacés, coquillages, …)
Oui
Non
1 - Je suis ou j’ai déjà été suivi(e) par un médecin ou un(e) diététicien(ne) – nutritionniste pour maigrir
Vrai
Faux
2 - Je considère que je n’ai pas de problème de poids. C’est mon médecin qui insiste.
Vrai
Faux
3 - Je stocke des réserves de produits sucrés pour les enfants, les fêtes, la famille.
Vrai
Faux
4 - Mon conjoint (ou mon partenaire) m’apprécie comme je suis. Ma silhouette me convient bien.
Vrai
Faux
5 - J’ai déjà tenté et suivi des régimes et ça marche. Le problème c’est l’effet yo yo. La récidive.
Vrai
Faux
6 - Le problème c’est ma famille et les fêtes. Dans le milieu ou je vis, c’est impossible de maigrir
Vrai
Faux
7 - Même que je ne mange rien je grossi. Je ne comprends pas pourquoi je grossis.
Vrai
Faux
8 - Si je retrouve un poids normal, je changerai. Soit professionnellement soit en privé.
Vrai
Faux
9 - Mon entourage estime que je suis obèse mais ils n’osent rien dire en fait.
Vrai
Faux
10 - Si on pouvait réduire mon appétit, je change mon alimentation et cela doit marcher.
Vrai
Faux
Votre Score de Santé :
[field9+field10+field23+field12+field13+field14+field15+field16+field30]/20
20
SANTE EXCELLENTE - BRAVO
15-19
CONSULTER PROCHAINEMENT UN SPECIALISTE DU SURPOIDS
10-14
SANTE SEVEREMENT COMPROMISE A CAUSE DU POIDS
<10
NECESSITE DE SE FAIRE TRAITER SANS TARDER
Votre Score Nutritionnel :
[field36+field37+field38+field39+field40+field41+field42+field43+field44+field45+field46+field47+field48]/20
20
NUTRITION EXCELLENTE - BRAVO
15-19
NUTRITION INADEQUATE POUR UN POIDS IDEAL
10-14
NUTRITION TRES MAUVAISE - A CORRIGER ABSOMULANT
<10
CHAOS ALIMENTAIRE
Votre Score Motivation au Changement :
[field51+field52+field53+field54+field55+field56+field57+field58+field59+field60]/20
>15
MOTIVATION CONSIDERABLE. BRAVO
10-15
>BONNE MOTIVATION
5-9
FAIBLE MOTIVATION , SUPPORT MULTIDISCIPLINAIRE NECESSAIRE
0-4
VOUS N'ETES PAS CONCERNEE PAR VOTRE SURPOIDS
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